สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ

มาตรฐานการวางแผนการดูแลล่วงหน้าสำหรับประเทศไทย

(Thai standards for advance care planning) พ.ศ. 2565

การวางแผนการดูแลล่วงหน้าเป็นกระบวนการที่เคารพความเป็นปัจเจกชนของบุคคล โดยให้บุคคล มีส่วนร่วมกับบุคลากรด้านสุขภาพในการตัดสินใจในการดูแลตนเอง ซึ่งผู้ที่ไม่เจ็บป่วยหรือผู้ป่วยก็สามารถวางแผนการดูแลล่วงหน้าเพื่อตัดสินใจแนวทางในการดูแลสุขภาพร่างกายของตนเองในอนาคตตามที่ต้องการได้

ในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่รุนแรงและรักษาไม่หาย รวมถึงการดูแลผู้สูงอายุ การวางแผนการดูแลล่วงหน้า เป็นสิ่งสำคัญมากเนื่องจากหากผู้ป่วยและญาติได้ร่วมกันวางแผนการดูแลล่วงหน้ากับบุคลากรสุขภาพ จะทำให้บุคลากรด้านสุขภาพทราบถึงเป้าหมายและความต้องการในการดูแลของผู้ป่วยและครอบครัว ในบางกรณียังช่วยลดการให้การรักษาที่ไม่สอดคล้องกับความต้องการของผู้ป่วยที่จะนำไปสู่การขัดแย้งกันกับฝ่ายผู้ให้การรักษาพยาบาล ความชัดเจนที่เพิ่มขึ้นของแผนการดูแลล่วงหน้ายังลดความเครียดในการดูแลผู้ป่วยจากความไม่แน่นอนของอาการในระยะนี้ ประกอบกับปัจจุบันประเทศไทยมีจำนวนผู้ป่วยเรื้อรังที่รุนแรงและรักษาไม่หายและจำนวนผู้สูงอายุเพิ่มมากขึ้น ทำให้สถานพยาบาลและบุคลากรด้านสุขภาพเพิ่มโอกาสในการนำการวางแผนการดูแลล่วงหน้าไปใช้ในกระบวนการดูแลผู้ป่วยและครอบครัวมากขึ้นเรื่อย ๆ

ดังนั้น จึงควรจัดทำมาตรฐานการวางแผนการดูแลล่วงหน้าสำหรับประเทศไทย เพื่อให้บุคลากรด้านสุขภาพและสถานพยาบาลทั้งของรัฐและเอกชน นำไปใช้เป็นแนวทางในการกำหนดรายละเอียดในการดูแลผู้ป่วยตามบริบทและอำนาจหน้าที่ของตนเองต่อไป

ส่วนที่ 1 แนวทางปฏิบัติในการวางแผนการดูแลล่วงหน้าสำหรับประเทศไทย (Thai standard for advance care planning) พ.ศ. 2565

ความหมายของการวางแผนการดูแลล่วงหน้า

การวางแผนการดูแลล่วงหน้า คือ กระบวนการวางแผนดูแลสุขภาพที่ทำไว้ก่อนที่ผู้ป่วยจะหมดความสามารถในการตัดสินใจหรือเข้าสู่ระยะสุดท้ายของชีวิต โดยแผนดังกล่าวอาจเป็นทางการหรือไม่เป็นทางการก็ได้ โดยอาจจะใช้กระบวนการสนทนาปรึกษาร่วมกันระหว่างผู้ป่วย ครอบครัว และทีมบุคลากรสุขภาพ หรือผู้ป่วยอาจทำแผนการดูแลดังกล่าวได้ด้วยตนเอง หรือปรึกษาสมาชิกครอบครัว หรือปรึกษาบุคลากรสุขภาพ

แผนการดูแลล่วงหน้าเป็นกระบวนการปรึกษาหารือระหว่างผู้ป่วย ญาติหรือผู้ใกล้ชิดและบุคลากรด้านสุขภาพ เกี่ยวกับแนวทางในการดูแลผู้ป่วย ซึ่งผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขสามารถนำหลักความยินยอมที่ได้รับการบอกกล่าว (Informed consent) มาประยุกต์ใช้ได้

วัตถุประสงค์ของการวางแผนการดูแลล่วงหน้า

2.1 เพื่อให้บุคลากรด้านสุขภาพทราบถึงความต้องการในการดูแลผู้ป่วยในมิติต่าง ๆ ทราบถึงสิ่งที่ผู้ป่วยให้ความสำคัญหรือให้คุณค่าในการดูทางกาย จิตใจ สังคม ปัญญา ซึ่งจะช่วยให้บุคลากรด้านสุขภาพกำหนดแนวทางในการดูแลได้ตรงกับสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการ

2.2 เพื่อให้ทราบข้อมูลสุขภาพประจำตัวผู้ป่วย เพราะการบันทึกแผนการดูแลล่วงหน้าจะมีการทำอย่างต่อเนื่อง และปรับเปลี่ยนไปตามการดำเนินโรค และปัจจัยอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง

2.3 ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถตัดสินใจได้ด้วยตนเองแล้ว แผนการดูแลล่วงหน้าจะใช้เป็นแนวทางที่ทำให้ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขทราบถึงความต้องการ คุณค่าและความเชื่อของผู้ป่วย รวมทั้งใช้แผนการดูแลล่วงหน้าเป็นแนวทางตัดสินใจได้ นอกจากนี้ยังมีประโยชน์มากในกรณีที่มีการเปลี่ยนทีมการดูแล หรือเมื่อผู้ป่วยจำเป็นต้องไปรับการดูแลแบบเร่งด่วนกับทีมอื่น รวมถึงทราบว่าผู้ป่วยมอบหมายให้ใครเป็นผู้แสดงเจตนาแทนตนเอง

ขั้นตอนการทำการวางแผนการดูแลล่วงหน้า

3.1 แผนการดูแลล่วงหน้าจะทำในโรงพยาบาลหรือนอกโรงพยาบาลก็ได้ โดยผู้ทำแผนการดูแลล่วงหน้าสามารถทำแผนการดูแลล่วงหน้าได้โดยตนเอง ในกรณีที่มีผู้ร่วมทำแผนการดูแลล่วงหน้าควรระบุชื่อผู้ที่ร่วมทำแผนการดูแลล่วงหน้าไว้ด้วย

3.2 ในการทำแผนการดูแลล่วงหน้าสามารถนำกระบวนการจัดประชุมพูดคุยระหว่างทีมสหสาขาวิชา(Interdisciplinary team) ที่ดูแลกับครอบครัว (Family meeting) มาใช้เป็นเครื่องมือในการวางแผนการดูแลล่วงหน้าได้

3.3 หากทำแผนการดูแลล่วงหน้าในโรงพยาบาล แผนการดูแลจะเกิดจากกระบวนการพูดคุยปรึกษาหารือระหว่างผู้ป่วย และผู้ใกล้ชิดผู้ป่วย โดยมีบุคลากรด้านสุขภาพร่วมอธิบายแผนการดูแล รวมถึงทางเลือกในการรักษาที่เหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย การวางแผนการดูแลล่วงหน้าประกอบไปด้วย 3 ขั้นตอนหลัก คือ

ขั้นตอนที่ 1

ชักชวนและเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยคิดทบทวนถึงสิ่งที่ให้ความสำคัญและมีคุณค่าสำหรับตัวผู้ป่วย สภาวะที่ผู้ป่วยยอมรับได้และรับไม่ได้ ขอบเขตการรักษาที่ผู้ป่วยยอมรับได้และยอมรับไม่ได้ และบริบทใดบ้างที่ผู้ป่วยประสงค์จะให้เกิดขึ้นหรือไม่ต้องการให้เกิดขึ้นเมื่อวาระสุดท้ายของชีวิตผู้ป่วยมาถึง โดยคำนึงถึงความหมายของการตายดีและการตายไม่ดีในมุมมองของผู้ป่วย (patient’s preferences) เพื่อให้ผู้ป่วยได้เตรียมตัวล่วงหน้าในกรณีที่การพยากรณ์โรคไม่ดี (โดยในขั้นตอนนี้คือส่วนที่ 2 ของแบบฟอร์มการวางแผนการดูแลล่วงหน้าฯ)

ขั้นตอนที่ 2 ให้ผู้ป่วยเลือกผู้ตัดสินใจแทน ซึ่งเป็นบุคคลที่ผู้ป่วยเชื่อว่าเข้าใจความต้องการของผู้ป่วย และตัดสินใจเรื่องการดูแลรักษาในอนาคตที่ตรงกับความต้องการของผู้ป่วยมากที่สุด เผื่อในกรณีที่ต้องตัดสินใจเรื่องที่ผู้ป่วยไม่ได้กำหนดไว้ในแผนล่วงหน้า (โดยในขั้นตอนนี้คือส่วนที่ 3 ของแบบฟอร์มการวางแผนการดูแลล่วงหน้าฯ)

ขั้นตอนที่ 3 แพทย์ผู้ดูแลบันทึกความต้องการของผู้ป่วยลงในเอกสารเพื่อสื่อสารให้ทีมแพทย์ที่ดูแลทราบความต้องการของผู้ป่วย และถ้าเป็นไปได้ควรนำเอกสารนี้เข้าสู่ระบบข้อมูลของโรงพยาบาลที่ดูแลรักษาผู้ป่วย และผู้ป่วยควรมีอีกฉบับเก็บไว้กับตัว

3.4 ในกรณีที่ผู้ป่วยเคยทำแผนการดูแลล่วงหน้านอกสถานพยาบาล บุคลากรสุขภาพควรขอแผนการดูแลล่วงหน้าฉบับล่าสุดจากผู้ป่วยมาใช้ได้ โดยบุคลากรด้านสุขภาพควรนำสาระสำคัญของแผนการดูแลที่ทำนอกสถานพยาบาลที่ไม่ขัดกับแนวทางการปฏิบัติฉบับนี้มาใช้ในสถานพยาบาลได้ ทั้งนี้บุคลากรด้านสุขภาพควรตรวจสอบแผนการดูแลล่วงหน้าที่ทำนอกสถานพยาบาลจากผู้ป่วยก่อนที่จะนำมาใช้ในสถานพยาบาล

โดยสามารถศึกษาตัวอย่างของแผนการดูแลล่วงหน้าที่ทำนอกสถานพยาบาลได้จากเอกสารอ้างอิง ท้ายเอกสารฉบับนี้ (ภาคผนวก 3) https://rb.gy/eshsi2

3.5 ในกรณีที่จะระบุชื่อญาติหรือผู้ใกล้ชิดหรือบุคลากรด้านสุขภาพที่ร่วมกันวางแผนการดูแลล่วงหน้า กับผู้ป่วยลงบันทึกในแบบฟอร์มแผนการดูแลล่วงหน้าฯ ควรสอบถามความยินยอมจากผู้นั้นด้วยเสมอ

3.6 การแต่งตั้งผู้ตัดสินใจแทน สามารถแต่งตั้งให้บุคคลที่ไม่มีความสัมพันธ์ทางสายเลือดหรือทางกฎหมาย กับผู้ป่วยเป็นผู้ตัดสินใจแทนก็ได้ และควรแต่งตั้งบุคคลที่อายุ 20 ปีบริบูรณ์เป็นผู้ตัดสินใจแทน โดยมีขั้นตอนในการให้คำปรึกษาและทำความเข้าใจที่เหมาะสมแก่ผู้ที่จะทำหน้าที่ตัดสินใจแทน (counseling)

แนวทางในการสอบถามความต้องการและไม่ต้องการเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วย

4.1 ความต้องการและไม่ต้องการเกี่ยวกับการดูแลมักจะเป็นประเด็นที่มีความอ่อนไหว แต่เป็นเรื่องสำคัญที่จะนำไปสู่การตัดสินใจของผู้ป่วย ครอบครัว และบุคลากรด้านสุขภาพ ในการเลือกวิธีการดูแล ดังนั้นบุคลากรด้านสุขภาพที่ช่วยทำแผนการดูแลล่วงหน้าต้องมีความเข้าใจในเรื่องนี้ (empathy)

4.2 ควรเตรียมแนวทางในการสอบถาม เช่น คำถามเกี่ยวกับการวินิจฉัยโรค การดำเนินโรค การพยากรณ์โรค แนวทางการรักษา

4.3 ควรพิจารณาความพร้อมของอารมณ์เละความรู้สึกของผู้ป่วยก่อนที่จะสอบถามความต้องการและไม่ต้องการเกี่ยวกับการดูแล

4.4 อธิบายแนวทางในการดูแลรักษาแต่ละแนวทาง ผลดีอะไรบ้างที่คาดหวังจากการรักษาดูแลของแต่ละแนวทางและผลเสียอะไรบ้างที่มีโอกาสเกิดขึ้น โดยควรบอกถึงผลดีและผลเสียที่จะเกิดขึ้นในแต่ละแนวทาง นอกจากนั้นควรอธิบายถึงผลที่จะตามมาจากทางเลือกต่าง ๆ ทั้งค่าใช้จ่ายที่อาจจะเกิดขึ้น ผลที่เกิดขึ้นกับรูปลักษณ์ร่างกาย ผลต่อการดำรงชีวิตประจำวันหรือข้อจำกัดในการประกอบกิจกรรมที่ผู้ป่วยให้ความสำคัญ เช่น การเจาะคอ ใส่ท่อช่วยหายใจ ความจำเป็นในการอยู่ห้องแยก การใช้ทวารเทียม ฯลฯ

4.5 การตัดสินใจที่จะบันทึกลงในแบบฟอร์มมาตรฐานแผนการดูแลล่วงหน้า จะเป็นไปตามบริบท ณ เวลาที่ทำเอกสารนี้ เอกสารจึงสามารถปรับเปลี่ยนได้ตลอดเวลาหากมีปัจจัยในการตัดสินใจที่เปลี่ยนแปลงไป ดังนั้นผู้ป่วยจึงสามารถเปลี่ยนแปลงการตัดสินใจได้

การใช้แผนการดูแลล่วงหน้าในการดูแลผู้ป่วย

5.1 แผนการดูแลล่วงหน้าสามารถเก็บไว้ในเวชระเบียนของผู้ป่วยหรือผู้ป่วยอาจเก็บแผนการดูแลล่วงหน้าฉบับจริงไว้กับตัวเองโดยทำสำเนาให้ไว้กับโรงพยาบาลก็ได้

5.2 แพทย์วินิจฉัยว่าผู้ป่วยมีการดำเนินโรคเข้าสู่ระยะสุดท้าย ให้ตรวจสอบว่าเคยทำแผนการดูแลล่วงหน้าหรือไม่ และหากมีให้ใช้ฉบับล่าสุดที่ทำ

5.3 หากผู้ป่วยยังสามารถสื่อสารความต้องการของตนเองได้ ให้ถามความเห็นจากผู้ป่วยในเรื่องการตัดสินใจดูแลเป็นหลัก โดยสามารถใช้แผนการดูแลล่วงหน้าที่เคยทำไว้มาเป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วยได้

5.4 กรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถให้ความเห็นตัดสินใจได้แล้ว แผนการดูแลล่วงหน้าที่ทำไว้จะถูกนำมาใช้เป็นแนวทางปฏิบัติและการเลือกวิธีการดูแล

5.5 แผนการดูแลล่วงหน้าอาจนำมาใช้เป็นแนวทางการตัดสินใจในกรณีที่ผู้ทำแผนการดูแลล่วงหน้าเกิดอุบัติเหตุ หรือมีภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ตลอดระยะเวลาของโรค เนื่องจากแผนการดูแลล่วงหน้าระบุขอบเขตการดูแลที่ต้องการหรือไม่ต้องการ สอดคล้องตามความเชื่อและความหมายคุณค่าชีวิตของผู้ป่วย

5.6 ในกรณีที่ต้องตัดสินใจเลือกการดูแลที่ไม่ได้ระบุมาก่อนในแผนการดูแลล่วงหน้า เป็นขั้นตอนที่จะใช้ความเห็นของผู้ตัดสินใจแทน ให้ทีมบุคลากรด้านสุขภาพติดต่อกับผู้ตัดสินใจแทนเพื่อสอบถามความเห็น โดยต้องอธิบายทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยแบบต่างๆ รวมทั้งผลดีและผลเสียจากการรักษาแบบต่าง ๆ ให้ผู้ตัดสินใจแทนรับทราบ

แบบฟอร์มการวางแผนการดูแลล่วงหน้าสำหรับประเทศไทย (Thai standards for advance care planning form) ประกอบด้วย 4 ส่วน ดังนี้

ส่วนที่ 1 ข้อมูลส่วนบุคคลของผู้วางแผนการดูแลล่วงหน้า

ส่วนที่ 2 การแสดงเจตจำนงหรือความปรารถนา และแผนการดูแลล่วงหน้าที่ต้องการ

1. สิ่งที่ต้องการและสิ่งที่ยอมรับไม่ได้

2. ขอบเขตของการรักษาที่ต้องการและไม่ต้องการ

3. การดูแลอื่นๆ ที่ต้องการนอกเหนือจากการดูแลทางการแพทย์

4. กรณีที่เจ็บป่วยและอยู่ในช่วงวาระสุดท้าย ต้องการการดูแลรักษาแบบใด

และไม่ต้องการดูแลรักษาแบบใด

ส่วนที่ 3. ผู้ตัดสินใจแทน

ส่วนที่ 4 เมื่อวางแผนการดูแลล่วงหน้าเรียบร้อยแล้วจะต้องทำอย่างไรบ้าง

ส่วนที่ 2 แนวทางการขับเคลื่อนมาตรฐานการวางแผนการดูแลล่วงหน้าสำหรับประเทศไทย (Thai standard for advance care planning) พ.ศ. 2565

มาตรฐานการวางแผนการดูแลล่วงหน้าสำหรับประเทศไทย (Thai standard for advance care planning) พ.ศ. 2565 เมื่อผ่านความเห็นชอบของ คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (คสช.) ในการประชุมคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ ครั้งที่ 6/2564 วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 แล้วนำไปประกาศใช้และนำไปขับเคลื่อนในการดำเนินงานพัฒนาระบบการดูแลแบบประคับประคอง ดังนี้

1. แต่งตั้งคณะกรรมการกำกับทิศ (Steering committee) เพื่อขับเคลื่อนและติดตามประเมินผล ทบทวนและปรับปรุงมาตรฐานการวางแผนการดูแลล่วงหน้าสำหรับประเทศไทย พ.ศ. 2565

2. สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ ดำเนินการผลิตและสื่อสารเผยแพร่มาตรฐานการ วางแผนการดูแลล่วงหน้าสำหรับประเทศไทย พ.ศ. 2565

3. กระทรวงสาธารณสุข (สำนักงานปลัดกระทรวง กรมการแพทย์ กรมอนามัย กรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก) กรมกิจการผู้สูงอายุ กระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ และกระทรวงที่เกี่ยวข้อง ร่วมกันดำเนินการสื่อสารเชิงนโยบายและนำไปปฏิบัติในหน่วยบริการสาธารณสุขผ่านแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service plan) สาขาการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative care) ระบบบริการปฐมภูมิ และแผนการดูแลผู้สูงอายุ

4. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ร่วมกับกรมการแพทย์ กรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก ดำเนินการบูรณาการขับเคลื่อนผ่านระบบการจัดชุดสิทธิประโยชน์ในเรื่องการดูแลแบบประคับประคอง

5. กระทรวงสาธารณสุข (สำนักงานปลัดกระทรวง กรมการแพทย์) สมาคมบริบาลผู้ป่วยระยะท้าย แพทยสภา สภาการแพทย์แผนไทย และสภาพยาบาล ร่วมกันดำเนินการอบรมบุคลากรด้านสาธารณสุขในเขตสุขภาพทั่วประเทศให้มีความรู้ความเข้าใจ และสนับสนุนให้มีการนำไปปฏิบัติ

6. กลุ่ม Peaceful death ดำเนินการสร้างความรู้ ความเข้าใจ ให้กับภาคประชาชน